Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
|
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
« » года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 (пятнадцати) лет, или недееспособных граждан:
Я, паспорт: s______________________________, выдан: s______________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: s___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, проводимое
в ГУП «Медицинский центр «ТираМед».
*Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) следующего вида анестезиологического пособия (метода интенсивной терапии)
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
и сопряженные с ним манипуляциями: интубацию трахеи; постановку зонда в желудок и кишечник; катетеризацию мочевого пузыря; пункцию и катетеризацию вен (периферических и центральных), пространств (эпидурального, субарохноидального).
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
*Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:
(название медицинского вмешательства)
Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в том числе в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю на это свое согласие.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинских вмешательств.
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) известных травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности,
о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения
о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я добровольно даю согласие на приобретение дополнительных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований за счет личных средств вне порядка и условий, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Приднестровской Молдавской Республики бесплатной медицинской помощи.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии со статьей 28 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-З «Об основах охраны здоровья граждан»
(СЗМР 97-1), может быть передана информация о состоянии моего здоровья, в том числе после смерти, или о состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)
«s_______» s_____________________ года
(дата оформления)
Примечание:
*Указанные строки заполняются в случае необходимости получения информированного согласия пациента на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, с отдельным проставлением подписи пациента.