ОБРАЗЕЦ
Доверенность
на представление интересов законного представителя ребенка,
не достигшего 18 лет, в Медицинском центре «ТираМед»
город Тирасполь s______________________________
Я, нижеподписавшийся, s________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения доверителя)
паспортs_______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированный(ая) по адресу: s_____________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:
s_____________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s________________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваюs_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения представителя)
s______________________________________________________________________________________________
паспортs_______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированного(ую) по адресу: s_____________________________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу:
s_____________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s________________________________________________,
на представление моих интересов в ГУП «МЦ «ТираМед» по вопросам, связанным с моим несовершеннолетним ребенком,
s____________________________________________________________________________________________
s__ ____ s_________ года рождения, для чего предоставляю ему /ей право:
- Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
- Принимать все необходимые решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства и отказы от медицинского вмешательства (до достижения ребенком 15 лет).
- Принимать решение об отказе от медицинского вмешательства и подписывать соответствующие документы.
- Оплачивать стоимость медицинских и сопутствующих услуг из моих или из собственных средств.
- Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, запрашивать и поучать результаты исследований, копии медицинских документов, выписки, эпикризы и т.д.
- Подписывать заявления, в том числе о передаче медицинских документов на электронную почту,
о согласии на получение SMS оповещений, обработку его персональных данных и т.д.
Я уведомлен и даю свое согласие на то, что при осуществлении представителем вышеуказанных прав и получении вышеуказанной медицинской документации представителю (доверенному лицу)
будут раскрыты сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с Законом Приднестровской Молдавской Республики «Об основах охраны здоровья граждан». Никаких претензий к медицинской организации по поводу раскрытия вышеуказанных сведений я не имею.
Я уведомлен (а) и согласен (а) с тем, что выдача некоторых копий медицинских документов, выписок, эпикризов и т.д. является платной услугой, и гарантирую оплату моим доверенным лицом.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.
Настоящая доверенность выдана сроком на три месяца, в одном экземпляре.
Содержание статей 201-205 Гражданского кодекса Приднестровской Молдавской Республики мне известно.
Подтверждаю полноту и достоверность всех данных, указанных мной в тексте настоящей доверенности.
s______________________________________________________________ /s__________________
(ФИО и подпись доверителя)
Приложение:
• паспорт родителя или законного представителя (оригинал или копия);
• паспорт сопровождающего (оригинал или копия);
• свидетельство о рождении ребенка (оригинал или копия)