ОБРАЗЕЦ
Доверенность
на представительство в медицинском учреждении
город Тирасполь s___________________________
Я, нижеподписавшийся, s______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения доверителя)
паспортs______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированный(ая) по адресу: s____________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:
s____________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s_____________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваюs_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения представителя)
s____________________________________________________________________________________________
паспортs_____________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированного(ую) по адресу: s_____________________________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу:
s____________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s______________________________________________,
на представление моих интересов в ГУП «МЦ «ТираМед», в том числе на осуществление от моего имени прав, предусмотренных ст. 27, ст. 28, ст. 29, ст. 30, ст. 58 Закона Приднестровской Молдавской Республики «Об основах охраны здоровья граждан», в том числе права:
- записываться на прием к врачам, в том числеs_________________________________________________;
- посещать медицинские консультации, получать заключения врачей;
- получать любую информацию о моем состоянии здоровья, результатах анализов, обследования и лечения;
- получать выписки, справки, рецепты и другие медицинские документы;
- принимать решения о проведении медицинских обследований и процедур, включая диагностику и лечение, в соответствии с рекомендациями врачей;
- подписывать информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства и отказы от медицинского вмешательства;
- оплачивать медицинские услуги;
- получать возврат денежных средств в случае удовлетворения такого запроса.
Я уведомлен и даю свое согласие на то, что при осуществлении представителем вышеуказанных прав и получении вышеуказанной медицинской документации представителю (доверенному лицу)
будут раскрыты сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с Законом Приднестровской Молдавской Республики «Об основах охраны здоровья граждан». Никаких претензий к медицинской организации по поводу раскрытия вышеуказанных сведений я не имею.
Я уведомлен (а) и согласен (а) с тем, что выдача некоторых копий медицинских документов, выписок, эпикризов и т.д. является платной услугой, и гарантирую оплату моим доверенным лицом.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.
Настоящая доверенность выдана сроком на тридцать дней, в единственном экземпляре.
Содержание статей 201-205 Гражданского кодекса Приднестровской Молдавской Республики мне известно.
Подтверждаю полноту и достоверность всех данных, указанных мной в тексте настоящей доверенности.
s____________________________________________________________ /s________________
(ФИО и подпись доверителя)
Приложение:
1) заявление о предоставлении доверенному лицу права представлять мои интересы в медицинском учреждении;
2) паспорт доверителя (пациента) (оригинал или копия);
4) паспорт доверенного лица (представителя) (оригинал или копия).