ОБРАЗЕЦ
Доверенность
на однократное получение медицинских документов
город Тирасполь s______________________________
Я, нижеподписавшийся, s_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения доверителя)
паспортs_______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированный(ая) по адресу: s_______________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:
s______________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s________________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваюs________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения представителя)
s______________________________________________________________________________________________
паспортs_______________________________________________________________________________________,
(серия, номер, каким органом и когда выдан)
зарегистрированного(ую) по адресу: s_______________________________________________________________________________________________,
проживающего(ую) по адресу:
s______________________________________________________________________________________________,
контактный телефон: s________________________________________________,
на получение медицинских документов моих □, моего ребенка □, иного лица, законным представителем которого я являюсь □: s_______________________________________________________________________
s__ ____ s_________ года рождения,
Прошу выдать но настоящему заявлению:
- результаты лабораторных исследований от s__ _____________ s_______ года;
- копию консультативных заключений за s__ ___________ года, s__ _____ s_____ года, s__ _________ года, s__ ______ s_____ года, s__ ______ s_____ года, s___ _____ s_____ года, s__ _____ s_____ года, s__ ___ s_____ года, s__ ______ s_____ года, s__ _____ s_____ года, s__ ____ s____ года, s__ ______ s_____ года.
- копию медицинской карты s____________________________________________________________________
- выписку из медицинской карты s________________________________________________________________
- иное s_______________________________________________________________________________________
Я уведомлен и даю свое согласие на то, что при осуществлении представителем вышеуказанных прав и получении вышеуказанной медицинской документации представителю (доверенному лицу)
будут раскрыты сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с Законом Приднестровской Молдавской Республики «Об основах охраны здоровья граждан». Никаких претензий к медицинской организации по поводу раскрытия вышеуказанных сведений я не имею.
Я уведомлен (а) и согласен (а) с тем, что выдача некоторых копий медицинских документов, выписок, эпикризов и т.д. является платной услугой, и гарантирую оплату моим доверенным лицом.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.
Настоящая доверенность выдана сроком на один месяц, в единственном экземпляре.
Содержание статей 201-205 Гражданского кодекса Приднестровской Молдавской Республики мне известно.
Подтверждаю полноту и достоверность всех данных, указанных мной в тексте настоящей доверенности.
s______________________________________________________________ /s__________________
(ФИО и подпись доверителя)
Запрашиваемые документы получены s_______________________________________/___________________
(ФИО и подпись представителя по доверенности) (дата)
Приложение:
-при обращении пациента лично:
а) заявление с указанием необходимых документов и причины их запроса;
б) оригинал или копия паспорта;
-при обращении доверенных лиц:
а) заявление пациента с указанием необходимых документов и причины их запроса;
б) паспорт пациента (оригинал или копия);
в) паспорт доверенного лица (оригинал или копия).